Туберкульоз легень
Туберкульоз легень – це первинно-хронічне захворювання інфекційної природи, викликається туберкульозною мікобактерією. Проникаючи в тканини людського організму, збудник туберкульозу провокує розвиток місцевого продуктивного запалення, що приводить до виникнення маленьких гранульом, переважно епітеліоїдних, вони стають місцем проживання і розмноження мікобактерій. Далі вражаються найближчі лімфатичні вузли, людина набуває гіперчутливість (сенсибілізацію) до токсинів, що виділяються збудником. Поширюючись за межі гранульом, мікобактерії вражають все нові ділянки тканин, можуть переміщатися і осідати в будь-якій системі органів, викликаючи вторинне ураження, одне з яких – туберкульоз легенів.
Туберкульоз легень у своїй первинній формі часто закінчується самовилікуванням, залишаючи в пошкоджених тканинах дрібні рубчики; вторинний – це або загострення недолікованого первинного туберкульозу, або вторинне інфікування.
Туберкульозне інфікування становить приблизно мільярд людей у рік, хворіє 10 мільйонів чоловік (і це лише статистика врахованих випадків), помирає від цієї інфекції біліше 25 мільйона людей щороку.
Туберкульоз легень у дорослих має чіткий зв'язок з таким соціальним фактором, як наявність постійної роботи, у непрацюючих громадян ризик захворювання вдвічі вище. Існує і гендерна залежність: туберкульоз легень у жінок спостерігається в два або три (цей показник залежить від місця проживання, різний для країн і континентів) рази рідше, ніж серед чоловічого населення.
Причини туберкульозу легенів
Не можна в повсякденному житті створити такі умови, які дозволять уникнути зустрічі зі збудником туберкульозу. Але це зовсім не означає, що такий контакт призведе до хвороби, спровокує туберкульоз легенів. Переважна кількість мікобактерій, які потрапляють в дихальні шляхи, шкіру, травний тракт загинуть або будуть видалені, не надавши згубного впливу. Якась частина з них може прижитися в організмі людини, довго там залишатися, навіть викликати специфічні зміни маленького ділянки легеневої тканини, але інфекція поступово загасне, так і не вилившись в туберкульоз легенів. Так відбувається з тієї причини, що вчасно та досить ефективно спрацьовує захист організму – імунна система.
Статистика стверджує, що тільки у п'ятьох людей зі ста при контакті із збудником розвивається туберкульоз легенів, ще 8-10 стануть носіями інфекції, іншим же зустріч з туберкульозною мікобактерією нічим не загрожує.
Згубний вплив на загальний стан людини впливає тривале перебування в несприятливих побутових, санітарних, соціальних, екологічних умовах. Проживання в тісноті, вогкості, скупченості, що істотно підвищує ризик захворіти на туберкульоз легенів, таку ж небезпеку таїть у собі недоїдання, неповноцінне харчування з недостатнім вживанням білків, вітамінів, незамінних амінокислот, що призводить до схуднення або навіть виснаження. Все перераховане посилюється, коли людина зловживає алкоголем, багато палить.
Туберкульоз легень більше загрожує людям, які мають хронічні захворювання, в першу чергу цукровий діабет , ВІЛ-інфекцію, обструктивну легеневу патологію.
Однією з причин підвищеного ризику захворювання може стати відмова від вакцинації (щеплення від туберкульозу). Вона рекомендується дітям першого року життя. Також вакцинація показана всім людям, що мають побутовий контакт з людиною, що страждають такою формою захворювання, яка не піддається протитуберкульозній терапії. Вакцинація не може запобігти зараження туберкульозною мікобактерією, але істотно знижує ризик розвитку важких форм захворювання і, відповідно, полегшує лікування.
Мікобактерія туберкульозу надзвичайно стійка до зовнішнього впливу, може довго зберігати життєздатність навіть у висушеному стані. Але якщо в сухому приміщенні збудник виживає приблизно рік, то при однакових інших умовах у вологому мікрокліматі зможе зберегти свої хвороботворні здатності до семи років. Мікобактерія туберкульозу стійка навіть до кислот, проте є у неї і слабкі місця: вона боїться тих речовин, які містять хлор, чутлива до сонячного світла, не любить багатий киснем повітря. Звідси висновок: сухі світлі приміщення з хорошою аерацією, прибирання яких здійснюється із застосуванням дезінфікуючих засобів – це досить проста санітарна норма, що перешкоджає поширенню туберкульозної інфекції.
Симптоми і ознаки туберкульозу легень
Ранні симптоми туберкульозу легень різноманітні і досить часто виявляються лише при флюорографічному дослідженні під час періодичних профілактичних оглядів або обстеженні з приводу зовсім іншого захворювання.
Тим не менш, ранні симптоми туберкульозу легенів присутні в кожному випадку захворювання, оскільки обумовлені інтоксикацією – обов'язковим компонентом туберкульозної інфекції.
Першиа ознака туберкульозу легенів – слабкість, вона особливо помітна в ранкові години, людина прокидається з відчуттям, наче зовсім не відпочивав. Протягом дня це може пройти, але навіть при невеликих динамічних навантаженнях швидко розвивається втома, якої раніше не спостерігалося, знижується працездатність, спостерігається запаморочення .
Починає погіршуватися апетит аж до його відсутності, хворий поступово втрачає вагу. Потім розвивається апатія, знижується інтерес до багатьох занять. З'являється блідість (спочатку періодична, потім постійна) шкірних покривів, порушується сон.
Дає про себе знати температура, вона тривалий час може залишатися невисокою, в межах 37, 5°С, але найчастіше має особливості: з'являється ближче до ночі, супроводжується ознобом і високою пітливістю, це допомагає відрізнити її від простудної.
Туберкульоз легенів супроводжується кашлем спочатку сухим, що загострюється в горизонтальному положенні тіла, тобто, переважно нічних. При подальшому розвитку захворювання кашель набуває характервологого з виділенням великої кількості в'язкого харкотиння, з'являється задишка.
Специфічне запалення в легеневій тканині призводить до вираженого повнокров’я і високої проникності дрібних судин, через їх стінки починають проступати елементи крові, в результаті може виникнути кровохаркання. Можливі легеневі кровотечі. Застійні явища призводять до легеневої гіпертензії , може розвинутися легенево-серцева недостатність і легеневе серце, у хворого з'являться набряки кінцівок, у тяжких випадках стане накопичуватися випіт у черевній порожнині – асцит.
Туберкульоз легенів може супроводжуватися лихоманкою, яка пояснюється токсичною подразненням центру терморегуляції. На тлі блідості шкірних покривів часто відмічається рум'янець.
Часті хворобливі відчуття в грудній клітці, вони можуть бути обумовлені надсадним кашлем, але можуть свідчити про розвиток плевриту. Часто виникає несиметричне розташування ребер, на ураженій стороні вони опускаються вниз. Може спостерігатися западіння м'яких тканин в надключичній і підключичній області.
Хвора людина може скаржитися на диспепсичні явища, почастішання пульсу , лабораторне дослідження виявляє порушення в роботі печінки, нирок.
Форми і фази туберкульозу легенів
Найбільш ранні форми проявляються наявністю:
а) первинного туберкульозного комплексу, що включає фокус специфічної пневмонії, лімфангіт , лімфаденіт середостіння;
б) туберкульозного бронхоаденіту.
За ступенем поширеності патологічного процесу туберкульоз легенів поділяється на безліч форм (їх більше десятка).
Гострий міліарний туберкульоз легень розвивається при прориві інфекції з обмеженого вогнища в судинне русло. Туберкульозна інфекція при цьому дуже швидко поширюється не тільки по всій легеневій паренхімі, але і по різним органам, в яких незабаром з'являються множинні гранульоми. Найбільш часто вражаються селезінка, нирки, кишечник, але інфекція може торкнутися будь-який орган і будь-яку тканину.
Гематогенний дисемінований туберкульоз легень характеризується вогнищами інфекції по ходу артеріальних і венозних судин, як правило, відразу в обох легенях, це одна з найбільш небезпечних різновидів захворювання.
Ще одна форма – вогнищевий туберкульоз легенів – проявляється утворенням специфічних вогнищ невеликого розміру (не більше сантиметра у діаметрі), як правило, з локалізацією в одній легені, найчастіше при цьому спостерігається туберкульоз правої легені.
Інфільтративна форма – це наслідок загострення наявних у легені осередкових змін.
Дуже важка, погано піддається лікуванню форма – казеозна пневмонія – супроводжується великими вогнищами некрозу, які швидко поширюються,що призводять до утворення порожнин (каверн).
Утворення стійких порожнин внаслідок розпаду легеневої тканини характерно ще одній формі – кавернозному туберкульозу легень.
Туберкулома – відособлена форма захворювання, що має чітке відмежування патологічного вогнища від здорових тканин, але при загостренні може поширюватися за межі фіброзного бар'єру.
Поширення патологічного процесу на плевру приводить до туберкульозного плевриту, який може приймати характер серозного або гнійного, частіше ця форма зустрічається як ускладнення.
Кінцевий етап розвитку всіх перерахованих форм при їх прогресивному перебігу фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, що поєднує в собі утворення каверн, ущільнення їх стінок і виражений фіброз легеневої паренхіми.
Ще один варіант захворювання – цироз легені – передбачає руйнування легеневої тканини з фіброзом.
Туберкульоз легень має три основні фази. Перша з них характеризується інфільтрацією, розпад, обсіменіння і свідчить про наявність гострих етапів специфічного запалення. Для другої фази характерні розсмоктування та ущільнення, це ознаки зниження активності туберкульозного процесу. Третя фаза – рубцювання і звапніння – передбачає загоєння ушкоджень, заподіяних дихальній системі в перебігу захворювання.
Діагностика туберкульозу легень
Діагностика туберкульозу легень – надзвичайно важливий компонент масових заходів, спрямованих на зниження інфікування, захворюваності, інвалідності, смертності від цієї серйозної недуги. Запідозрити його можна на підставі ряду симптомів, які, не будучи специфічними, все ж підштовхнуть обстеження в потрібному напрямку і дадуть можливість вчасно взятися за лікування. Виявлення хворих з вже наявною симптоматикою – важлива мета, але недостатня в плані розпізнавання захворювання на ранніх етапах, оскільки туберкульоз легенів (особливо туберкульоз легень у дітей) у своїй початковій фазі може протікати безсимптомно.
Існує безліч схем і комплексних заходів, що ставлять своєю метою виявлення і лікування туберкульозної інфекції, найефективнішою з нині існуючих стратегій вважається DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course). Вона включає в себе чотири основні умови, які дозволять раніше діагностувати захворювання і успішніше його лікувати. Перша умова – виявлення випадків захворювання бактеріоскопічним методом, передбачає дослідження мазків харкотиння. Друге базується на обов'язковому бактеріоскопічному контролі у процесі лікування виявленого хворого. Третє – обов'язкова наявність протитуберкульозних препаратів та їх безперебійне постачання. Четверте умова – чітка реєстрація та впорядкована звітність, які дозволять оцінювати результати лікування кожного хворого.
Більш рання діагностика – проба Манту, вона ж туберкулінова проба. Мета проби – визначення напруженості імунітету до мікобактерій туберкульозу. Введення під шкіру (01 мл) порції туберкуліну дозволяє сказати, чи є в організмі мікобактерії. Через пару днів в місці ін'єкції з'являється незначне ущільнення шкіри з почервонінням, розмір якого залежить від кількості імунних клітин, «знайомих» з мікобактерією. Оцінку проби проводять під кінець третьої доби, при цьому вимірюють тільки ущільнення, але ніяк не вогнище почервоніння – він ніякого відношення до імунним реакціям не має. Оцінюють і наявність інфільтрації шкіри. За цими двома показниками роблять висновки.
Першу пробу Манту проводять дітям в однорічному віці.
Привід звернутися до фтизіатра – це розмір шкірного ущільнення понад 17 мм у дітей і більше 21 мм у дорослих, різкий стрибок розмірів папули в порівнянні з попереднім показником, наявність будь-яких гнійних утворень.
Існують і інші методи виявлення мікобактерій туберкульозу в організмі, один з них – бактеріоскопічний. Досліджується харкотиння, що виділяється при кашлі, готується мазок, забарвлюється, досліджується під мікроскопом.
Бактеріологічний метод передбачає посів харкотиння на спеціальні живильні середовища, при наявності в харкотинні збудника туберкульозної інфекції виявиться зростання його колоній.
Флюорографічне дослідження дозволяє запідозрити або виявити вогнищеві зміни в легеневій тканині, побачити фокуси ущільнення, порожнини, розширення коренів легень, потовщення плеври, в таких випадках пацієнту проводять повноцінне рентгенологічне обстеження, призначають бактеріоскопію харкотиння, бронхоскопію.
Лікування туберкульозу легень
Лікування туберкульозу легенів буде ефективним тільки в тому випадку, якщо задіяний цілий комплекс заходів: специфічна і симптоматична терапія, зміцнення імунітету, поліпшення побутових і санітарно-гігієнічний умов проживання, налагодження харчування та режиму.
Вибір тактики лікування визначається з урахуванням загального стану пацієнта. Перебіг захворювання у важкій формі з вираженими проявами інтоксикації, високої температури, декомпенсації легеневої недостатності вимагає постільного режиму та обов'язковій госпіталізації. У фазі затихання активного специфічного процесу показаний щадний режим, продовжувати лікування можна в домашніх умовах. Після значного покращання стану переходять до тренирующему режиму з поступовим переходом до повноцінної трудової діяльності.
Медикаментозне лікування туберкульозу легень – це тривалий процес, який займає навіть при найсприятливішому збігу обставин не менше чотирьох місяців. Провідний метод – лікування протитуберкульозними препаратами, що мають бактеріостатичну і бактерицидну ефективність. Основні групи таких препаратів – це Аміноглікозиди, Рифампіцин, ПАСК, Фторхінолони.
Фармакотерапія має супроводжуватися дотриманням низки принципів. Перший з них – це лікування, почате відразу після виявлення захворювання, без відкладання на потім, до кращих часів. В обов'язковому порядку призначається комплекс протитуберкульозних препаратів (не менше чотирьох). Важлива умова – тривалість і планомірність лікування, неприпустимі самовільні перерви, відмова від одного або кількох лікарських засобів. Ще один принцип – це обов'язковий контроль за лікувальним процесом.
Лікування в першому режимі призначається особам з вперше виявленим туберкульозом легенів, що супроводжується виділенням бацил, або пацієнтам з поширеними формами захворювання без виділення мікобактерій. Курс терапії включає Ізоніазид, Піразинамід, Рифампіцин, Стрептоміцин в інтенсивній фазі лікування, що триває два місяці. У фазі продовження лікування застосовуються тільки два препарати (Рифампіцин, Ізоніазид) протягом чотирьох місяців. При наявності стійкості до перерахованих лікарських засобів Стрептоміцин замінюється Етамбутолом.
Інші режими призначені для лікування туберкульозної інфекції з тій чи іншій ступенем стійкості до протитуберкульозної терапії. У таких випадках до схеми першого режиму додаються інші препарати (Канаміцин, Ломефлоксацин, Офлоксацин, Протионамид та ін), підбираються вони для кожного пацієнта в індивідуальному порядку.
Інша спрямованість лікування туберкульозу легень – це патогенетична терапія, вона включає засоби для зниження явищ інтоксикації і нарощування захисних можливостей організму. Гормональні препарати застосовуються при тих формах захворювання, які супроводжуються підвищеною ексудативною реакцією (інфільтративний, міліарний туберкульоз легень, ексудативний плеврит), найчастіше використовується Преднізолон. При вираженому зменшенні в крові лімфоцитів призначають імуномодулятори.
Нерідко туберкульоз легень вимагає хірургічного втручання, оперативним шляхом видаляють туберкуломи, поодинокі каверни, численні каверни з вираженим фіброзом стінок і прилеглих тканин. До хірургічних методів вдаються при туберкульозної емпіємі плеври, зрідка – при некротичному ураженні лімфатичних вузлів, важких формах казеозної пневмонії.
Важлива складова протитуберкульозного лікування – дієтотерапія. Харчування повинно бути калорійним, при інтенсивному лікуванні близько 3000 Ккал в добу, при тренувальному режимі – 3500 Ккал в добу. Раціон повинен містити достатню кількість білків, жирів, вуглеводів, кальцію, фосфору, вітамінів.
На стадії одужання і при легких формах туберкульозу легень рекомендується санаторно-курортне лікування, яке включає благосприятливий вплив кліматичних факторів, лікувальної фізкультури, дихальної гімнастики, дієтотерапії.Ефективність лікування оцінюється за ступенем зменшення клінічних симптомів, рентгенологічних проявів, відсутності виділення мікобактерій.
Сімейний лікар ЗПСМ Левочко Ю.В.